INSCRIPTION - AIDES SOCIALES À L'ENFANCE

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INFORMATIONS DE L'ENFANT

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Complément

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Ville

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Rendez-vous sur le centre

Si non, mentionnez la ville de départ souhaitée

COORDONNÉES DU TUTEUR OU ASSISTANTE FAMILIALE

Nom

Prénom

Adresse postale complète (rue/code postal/ville)

Téléphone

COORDONNÉES DU PARENT

Genre

Nom

Prénom

Adresse postale complète (rue/code postal/ville)

Téléphone

Profession

Nom et adresse postale de l'employeur

ADRESSE DE CORRESPONDANCE ET/OU FACTURATION

L'adresse de correspondance et/ou facturation est-elle différente?

Oui

Non

Si oui, précisez l'adresse postale

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Prise en charge totale du séjour

Aide financière

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